Correspondencia: Dr. Alberto Serrano*, Dra. Raquel Gerson**. Instituto Nacional de Cancerología • * Subdirección de Investigación Clínica, Instituto Nacional de Cancerología. • ** Oncología médica, Hospital ABC.
La oncología, palabra que proviene del griego onkos que significa tumor o masa, es la rama de la medicina que se encarga del estudio de los tumores, ya sean benignos o malignos (1). Esta simple definición, inmediatamente logra hacernos reflexionar sobre el pronóstico del paciente enfermo de cáncer, situación que generalmente hace suponer una sinonimia con la muerte. A pesar de la frecuencia con que este binomio se presenta, es necesario realizar diversas precisiones para lograr entender mejor el estado, no solo físico sino también psicológico y social, que resguarda el paciente con cáncer y su interrelación con la tanatología, tanatos= muerte, logos= estudio.
¿Qué es el cáncer?
Es una enfermedad de las células que se caracteriza por la pérdida de los mecanismos normales que controlan la organización de los tejidos, manteniendo una capacidad de proliferación descontrolada, disminución de la diferenciación celular, inapropiada capacidad para invadir órganos adyacentes o lejanos (1).
Las primeras descripciones del cáncer se realizaron entre los médicos egipcios, 1500 años AC; no obstante, quizá por el curso fatal de la enfermedad poco o ninguno es el conocimiento almacenado de dicho padecimiento y no es hasta el año 1800 DC que se logran albergar cada vez más los conocimientos sobre dicha enfermedad (2).
¿Es frecuente el cáncer?
En los Estados Unidos de Norteamérica, durante el año 2002, se reportó un total de un millón 300 mil nuevos casos de cáncer de los cuales casi 500 mil pacientes fallecieron a consecuencia de la enfermedad (3). En México durante 1998, de acuerdo con el registro histopatológico de neoplasias (4) se identificaron 87 mil 910 casos, de los cuales el 64.8% se observó entre las mujeres. Los cánceres más comunes en las mujeres fueron el del cuello del útero, 34.2%; mama, 16.7%; piel 11.1%; y estómago 2.5%; mientras que entre los hombres los mas frecuentes fueron el de piel 18%; próstata 16%; estómago 5.9%; vejiga 4.3% y pulmón 4.3%. La presencia de la enfermedad cancerosa fue observada desde los 25 a 69 años entre las mujeres y de los 35 a los 69 años en los hombres, sin embargo, para ambos sexos luego de los 69 años la incidencia de dicho padecimiento se eleva 3 veces más. Durante el mismo año de 1998 se registraron 52 mil 681 muertes por cáncer, lo que representó una tasa de 54.7 x 100 mil habitantes. Actualmente, el cáncer es ocupa el segundo lugar como causa de muerte en México, solo es precedido por las enfermedades cardiovasculares que registra tasa de 71 por 100 mil habitantes, el cáncer 55 por 100 mil, diabetes 47, accidentes 36 y las enfermedades hepáticas 28 por 100 mil habitantes (5).
¿Todos los cánceres son mortales?
Generalmente el cáncer se puede dividir en 3 fases a saber, temprana, intermedia y avanzada. Desde luego las fases avanzadas representan un reto mayor y generalmente se ligan con un mal pronóstico; no obstante, en la actualidad con los distintos avances mucho se puede hacer por prolongar la vida. En las etapas tempranas, comúnmente el panorama implica la posibilidad de curación ya sea a través del empleo de un solo tipo de tratamiento o mediante la combinación de diferentes modalidades de tratamiento como la cirugía, radio, quimio y/u hormonoterapia. Las fases intermedias guardan un pronóstico difícil de establecer a primera instancia, suelen ser fases de mayor grado de dificultad terapéutico que las tempranas y su expectativa no es tan alentadora.
Existen elementos para predecir cuales canceres son de mayor o menor agresividad, lo que representa mayor o menor posibilidad de recurrencia y de muerte a causa de dicha enfermedad; entre estos factores, en general, se encuentra el tamaño tumoral, su diferenciación, la invasión a tejidos adyacentes o de los ganglios cercanos al nacimiento del tumor.
¿Cuáles son los tratamientos contra el cáncer?
Hasta el momento podemos mencionar a la cirugía, radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia y la terapia biológica. La cirugía es la resección de la zona tumoral afectada con un margen amplio de tejido sano que intenta brindar un mayor grado de certidumbre acerca del menor riesgo de recurrencia; en la actualidad, cada vez la cirugía tiende a ser menos mutilante. La radioterapia es el tratamiento antitumoral basado en la aplicación de partículas de energía sobre la zona tumoral a través de un aparato emisor de dicha energía; ahora se cuenta con modernos aparatos que limitan la zona de radiación. La quimioterapia es la aplicación de medicamentos antineoplásicos por vía venosa o en forma de pastillas que logran inhibir los mecanismos de reproducción y proliferación celular, cada vez son más seguros estos medicamentos y se asocian con menor frecuencia e intensidad de efectos secundarios. La hormonoterapia es la aplicación de medicamentos que buscara impedir la acción de algunas substancias (hormonas) sobre las células cancerosas, bloqueando su capacidad proliferativa. La terapia biológica es aquella que encuentra su fundamento a través de la administración de fármacos cada vez más selectos sobre una función especializada de la célula tumoral y que le es indispensable para su reproducción.
¿Qué pasa con el paciente con cáncer?
Una vez que se realiza el diagnóstico de cáncer el paciente experimenta una gran incertidumbre sobre el grado de agresividad de su enfermedad, si ésta lo conducirá a la muerte?, en cuanto tiempo?, si el diagnóstico y su terapéutica sugerida son adecuados?, los efectos secundarios de los tratamientos?, las causas que originaron su enfermedad, etc. Lo anterior conlleva a que el enfermo de cáncer este rodeado de preguntas que en muchas ocasiones no tienen respuestas inmediatas lo que aumenta la incertidumbre.
La Dra. Elisabeth Kubler-Ross, psiquiatra, quien atendió niños enfermos de cáncer logró identificar una serie de etapas psicológicas por las que atraviesan tanto el paciente como su familia: 1) Negación de los hechos, 2) Rabia, 3) negociación, vivir solo un poco más, 4) depresión, reconocimiento de la impotencia para hallar una solución y 5) aceptación del fin de la vida. La Dra. Kubler-Ross aportó un legado invaluable acerca de la forma óptima de tratar a éstos enfermos, ella señaló que se debe “AYUDAR A LOS ENFERMOS EN FASE TERMINAL A VIVIR GRATAMENTE, SIN DOLOR Y RESPETANDO SUS EXIGENCIAS ÉTICAS".
¿En que momento debe participar el tanatólogo?
Es desde esta ultima perspectiva que podemos observar y sentir todo el sufrimiento y dolor que encierra un paciente al que se le ha diagnosticado una enfermedad cancerosa y es entonces cuando logramos comprender sus distintos estados de ánimo, muchas veces cambiantes y su dependencia con el médico tratante. Aquí y con ellos es cuando podemos visualizar que son enfermos que tienen muchas necesidades, necesidades que no solo son de índole farmacológica para mitigar dolores o para tratar el propio cáncer, sino que son necesidades nutricionales, espirituales, sociales, familiares, psicológicas, teológicas, etc; mismas que deben ser satisfechas. Es entonces que desde el mismo momento de la realización del diagnóstico se puede y debe sugerir la participación de la tanatología en el caso del paciente 6,8).
¿Qué puede hacer por mí el tanatologo?
Los objetivos de la tanatología se han agrupado en ayudar a superar el duelo del paciente que sufre alguna enfermedad que potencialmente puede causarle la muerte así como a la familia de enfermo. Un objetivo también primario es procupar que el enfermo conserve su dignidad hasta el último momento de la vida (8).
¿Qué es un enfermo en fase terminal?
Podemos considerar diferentes conceptos para explicar la fase terminal; ésta puede hacer referencia al enfermo que agoniza y que inminentemente fallecerá en pocas horas o minutos; también puede ser aplicado a aquellas personas que padecen una enfermedad la cual ha sido ya tratada con las medidas adecuadas y que no ha respondido a la terapéutica y que puede fallecer en un lapso menor a 6 meses. Posiblemente, cuando se considera que existe la fase terminal, sea el momento en que se incrementan los cambios en el estado de ánimo de los pacientes así como sus necesidades no biológicas. Este en esta fase, donde la medicina tradicional no tiene mucho que ofrecer, pero la familia del enfermo y sus amistades juegan el papel más importante para atenuar el sufrimiento social que padece propio enfermo o la familia de éste. Es cuando se debe contar la mayor y mejor información posible para tratar de ayudar (6,8).
También, es aquí cuando surgen y se intensifican preguntas como el significado y papel de la eutanasia.
¿Que es eutanasia?
La palabra eutanasia significa: eu = bien, y thanatos = muerte, por lo que podemos considerar que se trata de condicionar una muerte sin sufrimientos.El concepto de eutanasia encierra aspectos éticos, religiosos, sociales, psicológicos y morales que limitan la aceptación de esta forma de otorgar la muerte. Por sí misma, esta palabra implica la participación de alguien (personal de sanidad, familiares, amigos, o el propio paciente) para terminar con la vida de alguna persona. A esta corta pero contundente coanceptualización de eutanasia se suman diversos aspectos que generan un gran debate, quien es el que puede solicitar la eutanasia?, el enfermo terminal, aquel que tiene pocas posibilidades de éxito en el tratamiento pero que se encuentra con aceptable estado físico, aquel que pretender suicidarse; ¿cuantas opiniones – médicas y no médicas – se requieren para aprobar la solicitud?, la del médico tratante, una segunda o tercera opinión, la de un comité médico, la de la familia, la del paciente, el gobierno, la iglesia católica; ¿quien es el que tiene derecho a realizarla?, el médico tratante, algún familiar del enfermo, el enfermo, etc; ¿como y donde debe llevarse a cabo?, en casa, en el hospital o en otros sitios, dando medicamentos letales, o suprimiendo las medidas terapéuticas o incluso aquellas que pueden ser consideradas como indispensables para la vida; y otras tantas preguntas como: ¿cuando es el momento adecuado?, Como evitar fallar los juicios sobre a quienes se les debe conceder la eutanasia?, porque no es aceptada por la iglesia católica y otros grupos moralistas o políticos?. De aquí se desprenden nuevos conceptos como la eutanasia activa, pasiva, distanasia, adistanasia, ortotanasia, que hacen más compleja la situación (8).
Lo anterior ha complicado y no ha permitido definir, mundialmente, la conducta que debe tomarse ante la eutanasia. Hasta el momento solo Holanda ha despenalizado la eutanasia, baja criterios estrictos y Bélgica ha autorizado el suicidio asistido. En México, hasta el momento la eutanasia no es permitida.
Desde luego, padecer una enfermedad potencialmente mortal, sentir los limites del tiempo sobre la vida, tener metas, objetivos que quizá no se puedan cumplir, notar como se transforma un cuerpo y como aqueja diversos síntomas y efectos de la enfermedad y sus tratamientos y, en ocasiones, sufrir la desesperanza; o bien, ser un constante espectador de estos sentimientos y efectos corporales y emotivos son grandes justificaciones para sentir dolor por pérdida de capacidad, aspecto y de la misma vida. A este proceso de pérdida se le conoce como duelo; es justo en este tema donde el tanatológo, profesional y humano, puede ayudarnos a transitar el camino del duelo para llegar a aceptar el pasado como fue y estar dispuesto a vivir el presente y planear el futuro, aún cuando éste sea corto.
Afortunadamente, en nuestro país así como en muchos otros países desarrollados, el paciente con cáncer es tratado integralmente con una perspectiva multidisciplinaria, es decir, que involucra la participación del oncólogo médico, radioterapeuta, cirujano oncólogo, algologo, así como diversos especialistas que contribuyen a tratar su enfermedad, internista, neumólogo, infectólogo, hematólogo, nutriólogo y desde luego el tanatologo, de quienes se reconoce su importante papel que desempeñan en este transe entre la salud y la enfermedad, el tratamiento y sus efectos, entre la vida y la muerte.
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